DEVIS ASSURANCE SANTE - DICTIONNAIRE DES TERMES EMPLOYES PAR LA SECURITE

Avant de demander un devis d'assurance santé, il est bon de consulter le dictionnaire des termes employés par la sécurité sociale et donc par les complémentaires santé qui offrent des garanties complémentaires à celles de la sécurité sociale.

- A -

Accident du travail : Accident dans le cadre du travail, survenu sur le lieu même du travail ou sur le trajet domicile-travail.

Affectation longue durée : Affection pour laquelle la Sécurité Sociale prend en charge la totalité des soins.

Auxiliaires médicaux : Regroupe les kinésithérapeutes, infirmiers, podologues, orthophonistes, orthoptistes.

Ayants droit : Les membres de la famille autres que l'adhérent (conjoint, enfants, ascendants à charge...).

Assurance maladie complémentaire : garantit à l'assuré un complément de ses frais médicaux et le versement d'un revenu de remplacement en cas d'arrêt de travail en supplément des remboursements et indemnités journalières de la sécurité sociale.

Arrêt de travail ou arrêt maladie : période pendant laquelle un salarié ne peut excercer son activité professionnelle pour cause de maladie ou d'accident.

- B -

Base de Remboursement (BR) : Tarif de référence à partir duquel la Sécurité Sociale calcule son remboursement. Il s'agit soit du Tarif de Convention (TC), soit du Tarif de Responsabilité (TR), soit du Tarif d'Autorité (TA).

- C -

Couverture Maladie Universelle (CMU) : Toute personne résidant en France de façon stable et régulière bénéficie de la Sécurité Sociale, et ce depuis le 1er janvier 2000.

Couverture Maladie universelle complémentaire : une couverture maladie complémentaire est accordée aux personnes ayant de faibles revenus, même si celles-ci bénéficient déjà d'une complémentaire.

Contrat assurance santé collectif : Contrat d'assurance souscrit par l'employeur pour l'ensemble de ses salariés. Il peut être obligatoire ou facultatif.

Conventionné : Soin reconnu par la Sécurité Sociale et donc pris en charge selon un pourcentage de la Base de Remboursement (BR).

- D -

Date d'effet du contrat : Date à partir de laquelle les garanties du contrat vont s'appliquer en cas de sinistre.

Délai de carence : Période entre la date d'effet du contrat et le début des remboursements correspondant aux garanties souscrites. Pendant cette période, vous n'avez pas droit à certaines garanties ; pour le détail, se reporter aux différents contrats.

Dépassement d'honoraires : Certains médecins ont des honoraires supérieurs à la Base de Remboursement (BR) de la Sécurité Sociale. Le dépassement ne sera pas pris en charge par la Sécurité Sociale.

- F -

Forfait journalier : Participation financière à la charge de l'assuré pour séjourner plus d'un jour dans un établissement hospitalier. Ce forfait n'est jamais pris en charge par la Sécurité Sociale. Son montant est fixé par arrêté.

Frais réels : Somme réglée par le patient au praticien. Les remboursements de la Sécurité Sociale plus ceux des Complémentaires Santé ne peuvent en aucun cas dépasser les frais réels.

- H -

Honoraires : Somme versée au médecin après une consultation.

Honoraires libres : Tarifs pratiqués par un professionnel de santé qui ne tiennent pas compte des tarifs de la convention de la sécurité sociale.

- I -

Indemnité journalière : prestation pécunière versée à un salarié par la sécurité sociale pendant un arrêt de travail suite à une maladie ou un accident.

- M -

Médicament générique : Médicament identique ou équivalent à celui d'une marque, mais vendu à un prix moindre du fait que son brevet est tombé dans le domaine public.

Médecin conventionné : praticien qui a signé une convention avec la Sécurité Sociale concernant le montant des honoraires qu'il appliquera.

Médecin non conventionné : praticien qui n'a pas signé une convention avec la Sécurité Sociale concernant le montant des honoraires qu'il appliquera.

Mutuelle : société de personnes à but non lucratif organisant la solidarité entre ses membres, et dont les fonds proviennent des cotisations des membres. Elle complètent les remboursements de la sécurité sociale à leurs adhérents.

- N -

Non conventionné : Soin non reconnu par la Sécurité Sociale.

- P -

Parcours de soins : Le patient doit consulter en premier lieu son médecin traitant, pour tout acte médical (excepté l'ophtalmologie, la pédiatrie, la gynécologie, la psychiatrie et le dentaire). Il pourra alors être réorienté vers un spécialiste ou un généraliste, au choix.

Plafond Annuel de la Sécurité Sociale (PASS) : Valeur qui sert de base de calcul à la Sécurité Sociale (12 fois le PMSS), elle peut être utilisée pour donner le montant d'une prestation (en % du PASS).

Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS) : Valeur qui sert de base de calcul à la Sécurité Sociale, elle peut être utilisée pour donner le montant d'une prestation (en % du PMSS).

- R -

Remboursement Sécurité Sociale (RSS) : Code qui donne le pourcentage et la somme que la Sécurité Sociale rembourse. On le trouve sur la feuille de remboursement.

Régime complémentaire (RC) : Régime qui correspond aux frais de santé en complément du régime obligatoire.

Régime Obligatoire (RO) : Régime de Sécurité Sociale dont tout un chacun bénéficie de manière obligatoire. Quatre types principaux de RO existent : le régime général des travailleurs salariés, le régime des travailleurs non salariés (TNS), le régime agricole et le régime Alsace-Moselle.

- S -

Santé : La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social.

Sécurité sociale : organisme régi par l'Etat et chargé d'offrir à tous les citoyens des garanties minimales de prise en charge des frais médicaux.

Souscripteur : personne qui signe le contrat et paie les cotisations. Le souscripteur est également appelé contractant. C'est le véritable propriétaire du contrat. Il est parfois différent de l'assuré ou du bénéficiaire (exemple contrat collectif).

- T -

Tarif de Convention (TC) : Tarif de référence établi à partir des conventions entre les syndicats professionnels et la Sécurité Sociale. Le montant du remboursement de la Sécurité Sociale est calculé en pourcentage du TC. C'est l'un des tarifs de la Base de Remboursement (BR).

Tarif de Responsabilité (TR) : Tarif de référence établi par la Sécurité Sociale en l'absence de convention entre celle-ci et les syndicats professionnels. Le montant du remboursement de la Sécurité Sociale est calculé en pourcentage du TR. C'est l'un des tarifs de la Base de Remboursement (BR).

Tarif d'Autorité (TA) : Tarif forfaitaire permettant de calculer le remboursement de la Sécurité Sociale pour les soins des professionnels non conventionnés. Le montant du remboursement de la Sécurité Sociale est calculé en pourcentage du TR. C'est l'un des tarifs de la Base de Remboursement (BR).

Ticket Modérateur (TM) : Différence entre la Base de Remboursement (BR) et la part remboursée par la Sécurité Sociale.

Tiers payant : On parle de tiers payant pour les organismes de Sécurité Sociale et les complémentaires au moment où ceux-ci paient directement pour l'assuré les frais médicaux en totalité ou en partie.

Travailleur non salarié (TNS) : Personne exerçant une profession indépendante non salariée (artisans, commerçants, professions libérales, exploitants agricoles), et bénéficiant d'un régime obligatoire spécifique.